Formulier urine onderzoek

 

URINE ONDERZOEK

 

MC Struytse Hoeck, Hellevoetsluis

 

 

 

Datum                                :

 

Naam                                 :

 

Adres                                 :

 

Geboortedatum                   :

 

Telefoonnummer / 06          :

 

Huisarts                              :

 

 

 

Ochtendurine                                                J  /  N

 

Controle urine   na kuur                                 J  /  N

 

 

 

Klachten: 

 

Hoe lang heeft u deze klachten?             ………………………………

 

Heeft u pijn bij het plassen?                           J  /  N

 

Moet u vaker plassen dan normaal?                J  /  N

 

Heeft u koorts?                                             J  /  N

 

            Zo ja, hoe hoog?

 

Heeft u vaker een blaasontsteking gehad?       J  /  N

 

            Zo ja, hoe vaak en wanneer?

 

Heeft u andere klachten?                               J  /  N

 

            Zo ja, welke?

 

Bent u allergisch voor bepaalde antibiotica?     J  /  N

 

            Zo ja, welke?

 

Kans op SOA ( seksueel  overdraagbare aandoeningen)?    J  /  N

 

           

 

Vrouwen:

 

Menstrueert u op dit moment?                        J  /  N

 

Bent u zwanger?                                            J  /  N

 

            Zo ja, hoe lang                                      ... weken

 

…………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

Invullen door assistente:

 

 

 

Stick

Nitriet

leuco’s

Bloed

Eiwit

Glucose

 

 

 

 

 

 

Sediment

bacteriën

leuco’s

ery’s

Amorf

Divers

 

 

 

 

 

 

Dipslide

Positief

negatief